INFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI VE GEBELİK

Tedavideki gelişmeler IBH lı kadınların gebe kalabilmelerini ve sorunsuz bir gebelik geçirmelerini sağlamıştır. İnaktif Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif koliti (ÜK) olan kadınlar gebe kalabilme (fertilite) bakımından genel popülasyonla aynı şansa sahiptirler. ÜK aktif veya remisyonda olsun fertiliteyi etkilememektedir. CH olan kadınlarda primer ve sekonder amenore (adet görememe) daha sıklıkla görülür. Aktif CH pelvisde skar oluşumu ve Fallop tüplerinde fonksiyon kaybına yol açabilir. CH vajina çevresinde apse veya fistül oluşturarak ağrılı cinsel birleşmeye (dyspareunia) sebep olabilir. Ayrıca aktif IBH seyrinde oluşabilecek beslenme yetersizliği de (malnutrisyon) fertilite üzerinde olumsuz etki yaratabilir. Erkeklerde İBH tedavisinde kullanılan sulfasalazine ve Mtx. gibi ilaçlar oligospermi ve sperm motilitesinde (hareketlerinde) azalma oluşturarak fertiliteyi etkileyebilir.
İnaktif hastalığı olan gebeler düşük (abortus), erken doğum veya konjenital anomali oluşumu bakımından artmış bir riske sahip değillerdir. Bununla birlikte aktif İBH varlığı gebelik süresince oluşabilecek erken doğum, düşük ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu gibi istenmeyen olayların gelişme riskini artırmaktadır. Aktif hastalığı olan gebelerde spontan abortus ve erken doğum riski genel popülasyona göre 2-3 kez daha fazladır.
IBH nın gebelik öncesinde remisyona sokulması ve gebelik süresince de remisyon halinin sürdürülmesi optimal tedavi yaklaşımıdır. Gebelik öncesinde ilaç kullanmadığı halde remisyonda olan gebelerde gebelik öncesinde medikal tedaviye başlama endikasyonu yoktur. Gebelik öncesinde medikal tedavi ile remisyonda olan hastalarda gebelik süresince remisyonun sürdürülmesi için gerekli olan en düşük dozda idame tedavisi sürdürülmelidir. Gebe hastaya hamile kalmadan önce hastalığının inaktif dönemde olmasının (remisyona sokulmasının) gerektiği anlatılmalıdır. İdeal olan, gebe kalmadan önce hastanın 3-6 aylık bir süre kadar remisyonda kalmasıdır.
Gebe kalma (konsepsiyon) sırasında hastalığı remisyonda (iyileşmiş halde) olan ÜK li gebelerin 1/3 inde gebelik sırasında veya doğum sonrasında hastalık aktive olur ve bu aktivasyon oranı aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir. Hastalık aktivasyonu 1.trimestrde (gebeliğin ilk 3 ayı) biraz daha sık görülmektedir. Konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olan ÜK li gebelerin %45 inde gebelik sırasında hastalık aktivitesi artmakta, %25 inde azalmakta ve %30 unda da değişmemektedir. Konsepsiyon sırasında inaktif hastalığı olan CH lı gebelerin %25 inde gebelik sırasında hastalık aktive olmaktadır ve bu oran da gebe olmayan ve aynı süre izlenen kadınlardakinden farklı değildir. Konsepsiyon sırasında aktif CH hastalığı olan gebelerin 1/3 inde gebelik süresince hastalık remisyone girmekte, 1/3 inde aktive olmakta ve 1/3 inde de değişmemektedir ki bu oranlar da aynı süre izlenen gebe olmayan kadınlardakinden farklı değildir.
Diğer bir deyişle konsepsiyon sırasında aktif CH olan gebelerin %66 sında ve aktif ÜK olan gebelerin de %75 inde gebelik sırasında da aktif hastalık devam eder. Konsepsiyon sırasında hastalığı inaktif olan Crohn hastalarının %80 i komplikasyonsuz doğum yapabilirken konsepsiyon sırasında aktif hastalığı olanlarda bu oran %50 ye düşmektedir. Konsepsiyon öncesinde ve sırasında aktif hastalığı olan gebelerde gebelik süresince idame tedavisinin sürdürülmesi ve alevlenme dönemlerinde yoğun tedavi uygulanması tavsiye edilir.
5-ASA tedavisi genellikle gebelik süresince iyi tolere edilir ve fötal anomali oluşturma riski yoktur. BU tedavi sırasında folat ihtiyacı artabileceğinden gebelere ilave folat verilmesi gerekir. 5-ASA tedavisi gebelik süresince de gebelik öncesinde kullanıldığı dozda sürdürülmelidir. İlacın günde 3g  üzerindeki dozlarda  kullanıldığında bile  güvenli olduğu gösterilmiş olmakla birlikte gebelik süresince günlük doz 3g ı aşmamalıdır.  5ASA kullanımı erken doğum ve düşük riskini bir miktar yükseltmekle  birlikte malformasyon riskini artırmamaktadır. Ancak bu risk artışı 5ASA yanında hastalık aktivitesine de bağlı olabilir.5ASA nın  suppozituar veya enema formlarının gebelikte kullanımının  herhangi bir sakıncası yoktur.
 Antibiyotik kullanımı gerektiğinde ampicillin güvenle kullanılabilir.Metronidazol gebelerde kesinlikle kullanılmaması gereken bir ilaçtır.  Ciprofloxacinin hayvan deneylerinde kıkırdak anomalilerine yol açtığı görülmüştür ve bu nedenle gebelikte kullanılması tavsiye edilmez.
Bir çok otör Azathiopurin in gebelik sırasında etkili ve güvenli olduğu konusunda görüş birliğine sahiptirler. Bununla birlikte azathiopurin FDA (Food and Drug Administration – Amerikan gıda ve ilaç dairesi) sınıflandırmasında D gurubu ilaçlar arasında yer almaktadır ve bu da ilacın fötal (anne karnındaki bebekte) anomali oluşturabileceği anlamına gelmektedir. Azathiopurin tedavisi alan renal transplantasyon yapılmış gebelerin %80-90 ında gebeliğin sağlıklı bir şekilde sürdüğü görülmüştür. Azathiopurine tedavisinde prematürite (erken doğum), abortus (düşük), konjenital anomali, bebeklik dönemi enfeksiyonları ve neoplazi sıklığının artmadığı gösterilmiştir.Gebeliğin  erken döneminde  Azathiopurin kullanan 476 gebenin incelendiği bir çalışmada erken doğum ve düşük doğum ağırlığı görülme sıklığının arttığı ancak konjenital malformasyon sıklığında bir artış olmadığı görülmüştür Gebe kalma öncesinde IBH olan babanın azothiopurin kullanmasının konjenital anomali oluşma riskini artırdığına dair retrospektif bir çalışma mevcuttur. Bu nedenle erkeklerin gebe kalma amacıyla yapılacak cinsel birleşmeden en az 3 ay önce azathiopurin tedavisini kesmeleri tavsiye edilmelidir.
Kortikosteroidlerin (Kortizon) bebekte konjenital anomali oluşturmadığı kabul edilmekle birlikte genelde 1000 doğumda bir görülen damak ve dudak yarığı oluşma riskinin 3 kat arttığını bildiren yayınlar mevcuttur. Neonatal katarakt ve böbrek üstü bezi baskılanması  bebekte görülebilecek diğer yan etkilerdir ve oluşumu genellikle doza bağımlıdır. Kortikosteroidler annede hipertansiyon, diabet ve kemik erimesi yapabileceğinden gebede kullanımları sırasında gerekli takipler yapılmalıdır.
Gebelik sırasında diğer immunomodülatör ilaçların kullanımı hakkındaki veriler sınırlıdır. Transplantasyon literatüründeki bulgulara göre siklosporin in ilk trimestrde kullanımından kaçınmak gerekir. Toksik yan etkilerinin ve diğer ilaçlarla etkileşiminin sık olması nedeniyle gebelik sırasında çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır. Erken doğum ve düşük bebek ağırlıklı doğum riskini artırdığı fakat teratojenik etkisi olmadığı bildirilmiştir. Şiddetli vakalarda cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde anti-TNF-alfa ajanlar (Infliximab, adalumimab vb.) tedavisinin uygulanması gerekebilir. Gebelik sırasında infliximab tedavisi uygulanan gebeler üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarına göre bu ilaca bağlı bir teratojenik etki bildirilmemiştir ve ilaç süte geçmemektedir. Bununla birlikte eldeki veriler yeterli olmadığından gebelik sırasında gerekmedikçe kullanılmaması ve konsepsiyondan 6 ay önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir. MTX ve thalidomide in gebelik sırasında kullanımı kontrendikedir. Özellikle gebeliğin ilk 6-8 haftalarında alındığında teratojenik etkisi belirgin olmaktadır. MTX tedavisi altında olan hastalarda tedavinin konsepsiyondan en az 6 ay önce kesilmesi tavsiye edilmelidir.
Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda bu işlem mümkünse gebe kalınmadan önce (tercihan en az 1 yıl önce) yapılmalıdır. Gebe kalan İBH lı kadınlarda ancak toksik megakolon, kanama, obstrüksiyon ve perforasyon gibi komplikasyonlar ortaya çıktığında cerrahi girişim düşünülmelidir. Bu tür bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi müdahale ertelenmemelidir zira mortalite (ölüm riski) %50 ler seviyesindedir. Cerrahi girişim için 2.trimestr (gebeliğin 2. üç aylık dönemi) en uygun zaman olarak kabul edilir. 3.trimestrde (gebeliğin 3. üç aylık dönemi) uygulanan cerrahi girişim erken doğum riskini artırmaktadır. Ülseratf kolitli bir gebede gerektiğinde ileal poş-anal anastomozla birlikte uygulanacak proktokolektomi ( kalın barsağın cerrahi olarak çıkarılması) gebeliğin gidişini etkilmemekte ve erken doğum riskini artırmamaktadır, ancak daha sonraki dönemde gebe kalmayı etkileyebilir. Şiddetli kolit veya toksik megakolon nedeniyle total kolektomi yapılan vakalarda fötal (bebeğe ait) mortalite %50 civarındadır ve bu tür vakalarda iv. siklosporin veya erken doğum daha uygun tedavi yöntemleri olarak görünmektedir.
İleostomi ve ileoanal poş anastomozu olan ülseratif kolitli gebeler genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Stomal prolapsus ve obstrüksiton riski hafifçe artmıştır. Gebelik poş ve stoma fonksiyonlarında fazla bir değişiklik oluşturmamaktadır. Dışkılama sayısında artma ve inkontinans görülebilir. Bu hastalar obstetrik bir kontrendikasyon yoksa vaginal doğum yapabilirler.
IBH olan bir çok gebe normal vaginal doğum (normal yolla doğum) yapabilir. Rektovaginal fistül veya apse gibi aktif perianal hastalığı olan gebelerde sezeryanla doğum tavsiye edilir. Daha önce IBH nedeniyle kolektomi, ileostomi veya ileoanal anastomoz vb. gibi cerrahi girişim geçirmiş olan hastaların büyük çoğunluğu normal vaginal doğum yapabilirler ve bu şans kendilerine verilmelidir. Bazı hastalarda vaginal doğum sonrasında yeni perianal hastalık (anüs ve çevresindeki bölge) gelişebildiği bildirilmiştir (%15-20). Epizyotomi yapıldığında kesinin fissür veya fistül hattından geçmemesine dikkat edilmelidir. Hastalığa bağlı rijit perinesi olan hastalarda vaginal doğum tavsiye edilmemelidir.

 

 

 

Emzirmenin IBH aktivitesi üzerindeki etkisi bilinmemektedir. 5-ASA preparatları emzirme döneminde güvenlikle kullanılabilirler.  Oral 5 ASA tedavisi gören emziren kadınlarda ilacın çok az  miktarlarda da olsa süte geçebileceği gösterilmiştir. Emziren annelerin  bebeklerinde  mesalamine  bağlı ve ilacın kesilmesiyle kaybolan  ishal ve  allerjik reaksiyonlar  görülebilir.
Kortikosteroidler süte çok az miktarda  geçtiğinden ilaç alma ve emzirme saatleri ayarlanarak rahatlıkla kullanılabilitler. Anne tarafından kullanılan prednisolon dozunun ancak %0,1 inin süte geçtiği gösterilmiştir. Bu miktar bebeğin endojen kortizon üretiminin %10 undan daha azdır. Sütteki steroid miktarı ilacın alımından sonraki ilk 2 saatte en üst düzeye çıkmakta ve daha sonra bu miktar hızla azalmaktadır.  İlacın alımından 4 saat sonra emzirme yapıldığında bebeğin oral yolla alacağı steroid dozu önemli ölçüde azaltılmış olur.
Azathiopurin konusundaki görüşler henüz kesinlik kazanmamakla birlikte bir çok otör bu ilaçların  gerekli olduğunda emziren annelerde kullanılabileceğini belirtmektedir. AZA süte  çok  düşük  yoğunlukta geçebilir. Sütteki ilaç miktarı ilacın alımından sonraki ilk 4 saatte en üst seviyeye çıkmaktadır.  Bebeğe geçen miktarın  0,008mg/kg/gün  gibi düşük bir miktarda olduğu  hesaplanmıştır.
Remicade ve aynı guruptaki benzer ilaçların (Anti- TNF-alfa ajanlar) süte geçen miktarları düşük orandadır ve bu ilaçlar bebeğin mide asidi ve sindirim enzimleriyle parçalanıp  etkisiz hale geleceğinden emziren annelerde kullanılabilirler. Metronidazol, ciprofloxacin, MTX (Methotrexate) ve cyclosporine  emzirme döneminde kesinlikler kullanılmamalıdır.

FDA (Food and Drug Administration- Amerikan gıda ve ilaç dairesi) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların bebek üzerindeki toksisitesi bakımından sınıflandırılması
A- Gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki saptanmamış olması.
B- Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde risk saptanmamış, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan deneylerinde yan etki saptandığı halde gebeler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda bebeğe zararlı bir etki görülmemiş olması.
C- Hayvan deneylerinde bebeğe zararlı etki gösterilmiş, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan ve insanlar üzerinde yapılmış olan bir çalışma yok.
D- İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda bebeğe zararlı etkisi olduğu gösterilmiş olmakla birlikte ilacın gebede kullanılmasıyla elde edilecek yararın kabul edilebilir seviyede olması.


X- Bebek  üzerindeki zararlı etkisinin ilacın herhangi bir yararlı etkisinden faydalanılmasını engelleyecek şekilde belirgin olması (Kesin kontrendikasyon).